近頃、薬剤師が調剤する際のミス「調剤過誤」による事故が依然として続いていますね。

 

例として挙げますと、胃の負担を和らげる為の胃酸中和剤が処方されていながら、

全く逆の効き目を持った薬が調剤されて患者が全治不詳の中毒となる事故が起こり、

この薬剤師は業務上過失傷害として書類送検されました。

 

では、いったいどうしてこうした調剤過誤が発生してしまうのでしょうか。

 

薬剤師になるには

 

調剤過誤の原因

第一に、原因として挙げられるのは、「人」です。
IT技術の急激な発展によって調剤ミスを防止する為の精良な機材などが

開発されていますが、それらを操作するのは最終的には薬剤師という人間になります。
その段階においてヒューマンエラー(人為的なミス)が発生してしまい、

調剤過誤が起こりるのです。

 

何が原因となってヒューマンエラーが起こってしまうのでしょうか?
それは、薬剤師の経験や知識、スキルが不充分であったり、

過労による判断力の欠如といった身体的要因や、

緊張などによる心理的要因などが挙げられます。

 

次に、施設や組織に原因があるケースが考えられます。
作業手順書の誤りや、調剤室の広さや照明等のインフラ、

有事の際における関係者間での連絡の不手際や、労働条件が過酷であったり、

労働環境や職場における人間関係などが調剤過誤に繋がることも考えられます。

 

その他、物が原因となるケースもあります。
薬品名や外観・効果が似通っているケースや、医薬品に対する規格が複数あるケース、

処方箋や、薬袋、薬剤の情報文書に不備があるケースなどが挙げられます。

 

こうして分類してみると、それぞれがそれぞれの原因として、

密接に関係していることがわかるのではないでしょうか。
作業手順書を作るのは人間ですし、判断力の欠如にいたる過労は、

職場における過酷な労働条件などに起因します。

 

調剤過誤防止の為に

調剤過誤を事前に防止する為には、上記すべての原因をマクロ的に調査・解析し、

病院・薬局レベルにおいて総合的な調剤過誤撲滅のための対策が必要不可欠と言えるでしょう。

 

調剤過誤を起こさないための人の教育や、同じく職場・環境の整備、

さらには仕組み・調剤システムの構築を行うことこそが、

調剤過誤をなくすためには必須と言えるのではないでしょうか。

 

その中においても、「人」、薬剤師の役割は何より肝心と言えます。
薬剤師が最後の砦となることで、調剤過誤のほとんどを防ぐことができるのです。

 

 


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